4세대 실손보험 보험료 할인 및 할증 제도 (+바로가기)

4세대 실손보험 무엇이 달라졌나?

4세대 실손의료보험은 2021년 7월 도입된 이후, 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 하며 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이기 위한 목적으로 새롭게 출시되었습니다. 이에 따라 보험료 구조와 산정 방식에 몇 가지 중요한 변화가 생겼습니다.

 

비급여 보험료 할인 및 할증 제도의 도입

2024년 7월 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자는 비급여 보험금 수령액에 따라 보험료가 할인되거나 할증됩니다. 특히, 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 조정됩니다. 이는 가입자 간 보험료 부담을 더욱 공정하게 나누기 위한 조치입니다.

 

비급여 보험료 할인 및 할증의 구체적 기준

비급여 보험료 할인 및 할증은 보험료 갱신 전 1년 동안의 비급여 보험금 수령액을 기준으로 합니다. 다음과 같은 5개의 구간으로 구분됩니다:

 

- 비급여 보험금을 전혀 수령하지 않은 경우:

- 보험료 할인 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우:

- 할인·할증 미적용 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상인 경우: 단계별로 100%, 200%, 300% 할증

 

이처럼 구간에 따라 보험료가 차등 적용되어, 비급여 보험금을 많이 수령한 가입자는 더 높은 보험료를 부담하게 됩니다.

 

의료취약계층 보호 방안

비급여 보험료 할인 및 할증 제도에서도 의료취약계층은 보호됩니다. 산정특례대상질환으로 인한 의료비와 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 산정에서 제외됩니다. 이는 의료취약계층의 의료 접근성을 보장하기 위한 조치입니다.

 

보험료 조정 및 산정 시기

비급여 보험료 할인·할증 등급은 매년 재산정됩니다. 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년 동안의 비급여 보험금 지급 실적을 기준으로 계산됩니다. 이로 인해 보험료는 매년 갱신될 때마다 변경될 수 있습니다.

 

 

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보험회사들의 대응

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비급여 보험금 조회시스템 구축 보험회사들은 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리할 수 있도록 비급여 보험금 조회시스템을 구축하고 운영합니다. 이를 통해 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금 등을 쉽게 확인할 수 있습니다.

 

 

가입자에게 미치는 영향 및 유의사항

금융 당국은 이번 조치로 인해 보험료 할인 혜택을 받거나 유지되는 가입자가 전체 가입자의 98.7%에 이를 것으로 예상하고 있습니다. 따라서 대부분의 가입자는 보험료 인상 없이 기존 혜택을 유지하거나 할인을 받을 수 있을 것입니다.

 

그러나 비급여 보험금 수령액이 많은 경우, 보험료가 크게 인상될 수 있으므로 가입자들은 비급여 의료이용을 신중히 관리할 필요가 있습니다. 이를 위해 보험회사에서 제공하는 조회시스템을 적극 활용하여 비급여 보험금 수령액을 주기적으로 확인하는 것이 중요합니다.

 

마치며

 4세대 실손의료보험의 비급여 보험료 할인 및 할증 제도는 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높이고 의료취약계층을 보호하기 위한 중요한 조치입니다. 가입자들은 비급여 의료이용을 합리적으로 관리하고, 보험회사에서 제공하는 조회시스템을 활용하여 보험료 할증을 피할 수 있도록 노력해야 합니다. 이러한 제도를 통해 보다 공정하고 투명한 보험료 산정이 이루어질 것으로 기대됩니다.

 

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