골반장기탈출증(POP)의 정의와 진단

먼저 정의를 말씀드리겠습니다. 골반장기 탈출증(POP)은 골반장기가 질 입구까지 혹은 그 이상으로 돌출되는 것을 뜻합니다. POP은 크게 anterior, posterior, apical compartment prolapse로 나뉘게 되며, anterior compartment prolapse는 앞 질벽의 돌출을 뜻하고, 흔히 방광의 하강과 관련하고 있습니다. Posterior compartment prolapse는 후 질벽의 돌출을 뜻하고, 주로 직장의 하강과 연관 있습니다. Apical compartment prolapse는 질의 꼭대기가 아래쪽으로, 질입구주름으로, 혹은 질 입구를 넘어서기까지 하강하는 것을 뜻합니다. Uterine prolapse와 vaginal vault prolapse가 이에 해당합니다.

유병률에 대해서 말씀드리겠습니다. POP의 정확한 유병률을 구하는 것은 쉽지 않은데, 이것은 진단에 사용되는 분류체계의 차이가 있기 때문이며, 연구에 따라 증상이 있는 여성을 반영하는지, 증상이 없는 여성까지 포함해서 반영하는지에 대한 차이도 있습니다. 또한, POP과 있어도 의학적 지식을 구하지 않는 여성도 존재하기 때문에 유병률을 정확히 알기는 어렵습니다. 확인되는 유병률은 3~6%로 신체 진찰로 확인된 유병률인 41~50%보다 현저히 낮습니다. 이 차이는 무증상인 환자들이 있기 때문이고, 설문지로 조사하는 경우 진행된 탈출증을 가진 여성만 식별될 가능성이 높기 때문입니다. POP에 대한 치료는 치료의 종류와 관계없이 증상을 호소하는 경우에만 치료하게 됩니다.

 

증상에 따른 진단법 살펴보겠습니다. 증상을 확인하는 것이 가장 중요한 부분입니다. 튀어나옴 혹은 'pressure symptom'은 질 밖으로 무언가가 빠지는 느낌을 뜻합니다. POP에서 가장 흔한 증상이며 임상적으로 유의한 POP에 대하여 67%의 민감도와 87% 특이도를 보입니다. 'Bulge symptom'은 골반장기 탈출증의 유무와는 관련이 있지만 골반장기 탈출증의 심각도와는 연관성이 약한 것으로 나타납니다.

 

POP 진단에서 하부요로 관계에 대한 평가도 굉장히 중요합니다. 'Stress urinary incontinence(Sui)'는 복압이 증가했을 때 소변이 새는 것을 뜻하며, 'occult SUI'는 이전에는 SUI 증상이 없었으나 'prolapse reduction'을 했을 때 발견되는 SUI를 뜻합니다. 이전에 요실금이 없던 여성들의 13~65%에서 교정 수술 이후에 SUI 증상이 새롭게 발견됩니다. 이것은 방광목이 posterior displacement 되면서 urethra가 조이게 되고, 이 떄문에 urethral obstruction이 발생하여 SUI 증상이 숨겨지기 때문입니다. 따라서 치료를 했을 때 조임 증상이 호전되면서 숨겨졌던 SUI 증상이 나타나게 됩니다.

'Urgency urinary incontinence'는 급박요실금이며 갑자기 급하게 소변을 보고 싶다는 느낌이 들며 참지 못하고 소변을 지리기도 합니다.' Obstructive urinary symptom'은 여러 배뇨곤란 증상을 포함하며, 배뇨 끝에 소변 속도가 갑자기 느려지면서 소변이 뚝뚝 떨어지면서 배뇨 시간이 연장되는 현상 등이 있습니다. Splinting 증상이 있는지 확인하는 것도 굉장히 중요하며, 이는 소변을 시작하기 위해 혹은 충분히 소변을 보기 위해 튀어나온 부분을 손으로 눌러야 하는 경우입니다. 이러한 배뇨곤란 증상이 있는 환자들은 반복되는 ‘incomplete bladder emptying'으로 이차적으로 'recurrent urinary tract infection'이 생기기도 합니다.

다음은 장관계 증상을 확인해야 하며, 변비, 요실금, 대변을 보고 나서도 또 대변을 보고 싶은 느낌 등의 증상이 있을 수 있습니다. POP으로 인해 성 기능에 영향이 가기도 하며, 성교 통증 혹은 성생활에 대한 만족감 감소를 호소하게 됩니다.

POP에 대한 증상 및 상태 평가를 위하여 'pelvic floor distress inventory' 설문지를 환자에게 작성하게 하며, 이는 지난 3개월 동안 겪었던 증상들을 평가하기 위한 설문지입니다. 3가지 스케일이 포함되어 있고 각각 장, 방광 그리고 증상에 대하여 평가하고 총 20가지 항목이 있습니다. 3개의 스케일 점수를 다 더해서 총점수를 얻게 되며, 점수가 높을수록 일상생활의 불편감이 크다고 이해할 수 있습니다. PFDI-20 설문지를 통해 기능뿐만 아니라 이러한 상태가 여성의 삶의 질에 미치는 전반적인 영향까지 종합적으로 평가할 수 있습니다.

 

다음은 골반 진찰을 통한 진단법 말씀드리겠습니다.

'Pelvic organ prolapse quantification system', 또는 'POP-Q system'은 유일하게 검증된 객관적인 평가 방법이며 anterior, posterior, apical compartment에서 발생하는 탈출증을 site-specific 하게 측정할 수 있습니다. POP-Q test를 시행하기 위해서는 위아래를 분리할 수 있는 질경이 필요합니다.

 

POP-Q는 9개의 측정 포인트를 통해 'vagina topography'를 나타내게 되며, 이 중 6개의 point는 vagina를 따라 있습니다. Anterior vaginal wall에 2개의 point가 있으며, 그중 Aa point는 anterior vaginal wall의 midline에 위치하고, external urethral meatus에서 proximal 3cm에 위치하고, urethrovesical junction에 있습니다. Aa point는 anterior wall prolapse의 정도에 따라 hymenal plane에서부터 -3cm에서 +3cm 사이의 값을 갖게 됩니다. Ba point는 anterior vaginal wall에서 point Aa와 vaginal cuff 혹은 anterior vaginal fornix 사이에서 가장 distal portion을 나타냅니다. 만약 prolapse가 없다면, point Ba는 -3cm의 값을 갖게 되고, total post hysterectomy vault prolapse가 있는 사람에서는 point Ba가 vaginal apex와 hymenal plane 사이 거리만큼의 positive value를 갖게 됩니다.

 

 

다음은 추가적인 진단법과 치료법을 알아보도록 하겠습니다.