페서리, 수술 필요할까? 지금 바로 알아보세요

페서리

마지막으로 non-surgical management 중에 질 내 페서리가 흔히 사용되고, 이것은 pelvic organ support를 위해 질 안으로 삽입하는 실리콘 기구입니다. Vaginal pessary는 다음의 환자들에게서 고려하게 됩니다: 비수술적 치료를 선호하는 경우, severe medical co morbidity가 동반되어 있어서 수술 자체의 위험성이 높은 경우, 수술을 몇주 혹은 몇 달 동안 미뤄야 하는 경우, POP이나 SUI가 반복되어 재수술을 원하지 않는 경우, 현재 임신 상태인 경우, 그리고 향후 임신을 원하는 경우입니다. Vaginal pessary는 92%의 여성에서 성공적인 fitting을 경험할 수 있습니다. Pessary를 통해 환자의 80%에서 POP 증상의 호전, 50%에서 urinary 증상의 호전, 40%에서 bowel symptom의 호전, 그리고 50%에서 성 기능의 호전을 경험한다고 합니다. 

 

페서리의 종류
Pessary는 여러 종류가 있으며, 대표적으로 ring pessary와 gellhorn pessary가 있습니다. Ring pessary는 가장 흔히 사용되는 종류이며, 환자가 직접 삽입하고 제거하기 쉽고, pessary를 삽입한 상태로도 성관계가 가능하기 때문에 선호됩니다. Ring pessary는 vaginal length가 6cm 미만이거나, 넓이가 손가락 4개보다 넓은 경우에는 fitting이 안 될 확률이 높습니다. Gellhorn pessary는 vaginal apex를 받쳐주는 넓고 동그란 base가 있으면서 중간에 stem이 있어서, stem이 vagina의 long axis에 따라 삽입되기 때문에 동그란 base가 돌아가거나 밖으로 빠져나가지 않게 막아줍니다. Gellhorn pessary는 질 넓이가 손가락 4개보다 넓은 경우에 fitting이 잘 되지만, 환자가 직접 pessary를 제거하는 것은 ring type에 비해 어렵습니다. Vaginal pessary를 사용하는 경우, 처음 삽입한 이후 1~2주가 지난 시점에 check up을 해야 하고, 환자가 직접 pessary care를 못 하는 경우에는 3~4개월에 한 번씩 regular follow up을 해야 합니다. 환자가 직접 pessary를 제거하고 삽입하고 관리 할 수 있다면, 1년에 한 번씩 follow up 하면 됩니다. Pessary 사용의 부작용으로는 냄새나는 질 분비물, local devascularization, 그리고 vaginal wall pressure로 생기는 vaginal erosion이 있습니다. Vaginal erosion이 생긴다면 pessary를 2~4주 동안 제거하고 local estrogen therapy를 해볼 수 있습니다. 이후에도 증상이 지속된다면 pessary를 더 자주 뺐다가 끼거나, 아예 다른 pessary로 교체해볼 수 있습니다. 
다음은 surgical management에 대해 말씀드리겠습니다. 

 

수술
수술은 크게 reconstructive와 obliterative procedure로 나뉘게 됩니다. 먼저 Reconstructive procedure는 정상적인 해부학적 구조를 회복하기 위해 prolapsed organ을 교정하는 수술입니다. Reconstructive procedure에는 다음과 같은 수술들이 있습니다. 

 

Sacrocolpopexy
Sacrocolpopexy는 복부로 접근하는 수술로 개복, 복강경, 로봇수술 등의 경로로 시행되며 전후 질벽의 섬유근 층에 synthetic mesh 혹은 biologic graft를 봉합하여 부착한 후 이것을 sacrum 앞의 anterior longitudinal ligament에 고정하여 지지 시키는 수술입니다. 개복수술을 수술 시간이 더 짧다는 장점이 있고, 로봇이나 복강경 수술은 blood loss가 더 적고, 입원 기간이 더 짧다는 장점이 있습니다. 

 

Uterosacral ligament suspension
Uterosacral ligament suspension은 abdominal 혹은 vaginal approach 둘 다 가능하며, uterosacral ligament를 질 첨부에 봉합하여 고정하는 방법입니다. 주로 ischia spine 근처에서 uterosacral ligament의 mid portion 부위에 고정하게 됩니다. USLS를 할 때는 uterosacral ligament와 ureter가 가까이 있기 때문에 ureter injury나 kinking이 발생할 위험이 있습니다. 따라서 수술 중에 cystoscopy를 사용하여 ureter patency를 확인하는 것이 중요합니다.

 

Anterior & Posterior colporrhaphy
Anterior colporrhaphy는 anterior vaginal wall prolapse를 치료하기에 효과적인 수술 방법이며 질을 통해 시행되는 수술입니다. 전질 벽을 세로로 절개한 후 질벽과 섬유근 층을 분리하고, urethrovesical junction 주변을 노출한 후, 양측의 섬유근 층을 봉합한 후 중앙에서 묶어주는 방법입니다. AR를 시행하면 방광과 urethra도 support를 받고, 이는 전질 벽에 대한 교정술 중 가장 기본적으로 시행되고 있는 방법입니다. 
Posterior colporrhaphy는 후질 벽의 섬유근 층을 박리한 후 양측을 봉합하여 중앙에서 묶어주는 수술 방법입니다. 이때 수술 후 dyspareunia가 발생하는 risk를 줄이기 위해 levator ain muscle에는 tension이 가해지지 않게 봉합하는 것이 중요합니다. 

 

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