피임과 여성의 건강

복합 호르몬 피임요법이 여성의 건강에 미치는 영향에 대해 알아보도록 하겠습니다.

피임은 크게 호르몬을 조절하는 피임법과 호르몬과 상관없는 피임 요법이 있습니다. 호르몬과 상관없는 피임 요법에는 질외사정, 금욕, 살정제, 콘돔이나 cervical cap같이 물리적인 장벽을 이용하는 방법, 그리고 정관수술 등 비가역적 피임법 등이 있습니다. 호르몬을 조절하는 피임법으로는 용법에 따라 경구 약제가 있고, 오랫동안 사용할 수 있는 주사법이나 자궁 내 장치, 질 내 링 삽입이나 경피적 패치나 임플란트 등이 있습니다. 각각의 피임요법에 따른 피임 실패율을 나타내는 표를 살펴보면, 호르몬 복합 요법은 완벽하게 요법에 맞춰서 사용했을 때 0.3%의 피임 실패율을 보이고 있습니다.

 

경구제제

 

경구피임약 복합제제는 프로게스테론과 에스트로젠 성분이 합쳐져 있습니다. 둘 중 프로게스테론이 피임에 주된 역할을 하는데, 프로게스테론은 경부의 점액질을 더 두껍게 만들어 정자가 자궁 내로 진입하는 것을 어렵게 하고, 시상하부에서 GnRH가 분비되는 frequency를 줄임으로써 LH와 FSH의 분비를 억제하여 배란을 억제하며, 자궁내막을 위축시켜 수정란이 착상하기 어려운 환경을 만듭니다. 에스트로젠은 생리 시 출혈을 조절하는 역할을 하는데, FSH & LH 분비에 negative feedback을 줘서 배란을 억제하고, 자궁내막 증식을 조절하며 불규칙한 질 출혈을 억제하며, 프로게스테론의 역할을 강화합니다. 피임약을 복용하는 경우 생리 주기가 짧아지고 질 출혈 양과 생리통이 감소하는 효과를 볼 수 있습니다.

각각을 좀 더 자세히 살펴보자면, 우선 에스트로젠의 한 종류인 Estradiol은 주로 난소에서 분비되는데 경구로 복용 시간에서 CYP3A 시스템을 통해 분해되면서 경구 복용한 양의 95%가 systemic circulation으로 들어가기 전에 분해되어 버립니다. 이에 Estradiol과 비슷하나 경구 약제로 복용했을 때 bio availability가 더 높게 만든 성분이 Ethinyestradiol (EE) 입니다. EE는 sex hormone binding globulin과 결합하지 않아 17beta hydroxylase에 의해 분해되지 않고, estrogen receptor에는 estradiol보다 더 강한 affinity를 보이기 때문에 경구피임약에 많이 활용되고 있습니다. 표2에 보면 EE의 용량이 갈수록 줄어드는 것을 볼 수 있는데, 이는 정맥혈전증의 발생을 줄이기 위해서 입니다. EE 외에도 ethinyl valerate나 estradiol hemihydrate 같은 다른 estrogen도 활용되고 있습니다. 프로게스테론의 경우 항 androgenic 효과를 강화하고 steroid 성분을 줄인 progesterone이 최근에는 더 많이 사용되고 있습니다. 

각 호르몬의 성분이 일정하게 21일 이상으로 복용하는 것을 mono phasic (단상 제제)라고 하고 기간별로 함량이 다르게 조합된 것을 multi phasic (다상제제)라고 하는데 다상제제가 생리학적인 호르몬의 fluctuation을 더 잘 반영한다고 하며 한 주기 당 steroid dose를 줄이고자 하나 실제로 단상 제제에 비해 더 효과적인지에 대한 증거는 불충분한 상태로, 대부분의 시판되는 경구피임약은 단상 제제입니다.

휴약기 (hormone free interval)에 따라 피임약 요법이 달라지는데, 21/7 요법은 21일간 호르몬 활성 약을 복용한 후 7일간 위약을 복용하거나 휴약기를 갖는 요법으로, 이 휴약기 동안 난포가 발달하고 프로제스틴에 의해 얇아진 자궁내막을 복구하거나 증식시키게 됩니다. 휴약기를 줄이거나 이 기간에 저용량의 에스트로젠을 복용하게 되면 자궁내막 증식을 지속해서 억제하고 피임약 효능을 증가시키며 휴약기에 호르몬 금단과 관련된 증상들인 생리통, 고 안드로젠과 관련된 증상들, 자궁내막증, 월경전증후군을 억제하는 효과가 있습니다.

경구피임약의 다른 치료적 효과

 

우선 경구피임약은 자궁내막 증식을 억제하여 자궁내막 내 arachidonic acid cascade를 통한 prostaglandin 분비를 줄여 자궁수축 및 생리통을 70~80%에서 감소시키는 효과가 있고 자궁내막을 위축시키고 질 출혈을 감소시켜서 불규칙하거나 다량의 질 출혈을 억제하는 효과가 있습니다.

생리전증후군 (PMS) 는 특히 20~35세 사이의 비만하거나 사회경제적 수준이 낮은 여성에서 더 자주 관찰되는 증상으로, 황체기 끝부터 생리까지 psychological 하게나 physical 하게 나타나는 증상으로 그 정도가 심해서 일상생활까지 방해가 되는 경우는 Premenstrual dysphoric disorder (PMDD)까지 갈 수 있습니다. 이런 경우 경구피임약을 사용했을 때 증상이 완화되는 효과가 있습니다.

다낭성 난소 증후군은 난소에서 androgen을 비정상적으로 분비하는데, Rotterdam criteria 3개 중 2개 이상을 만족하는 경우 진단하게 됩니다. 즉 배란의 이상이 있거나, 안드로젠 과다 분비가 혈액에서 확인되거나 임상적으로 확인되는 경우, 초음파상 난포가 12개 이상 관찰되는 경우가 있는데, 경구 피임약을 사용하게 되면 생리 주기가 규칙적으로 되고 난포 생성을 억제하며 FSH 분비를 억제해서 androgen 분비를 억제하고 간에서의 Sex hormone binding globulin을 증가시켜서 혈청 내 androgen 농도를 감소시켜서 여드름, 다모증 등 안드로젠 과다에 따른 증상을 호전시키는 효과가 있습니다.

 

다음에는 경구 피임약의 효과와 금기증에 대해 살펴보겠습니다.