밑이 빠지는 병의 진단과 운동

2022.11.20 - [산부인과] - 골반장기탈출증(POP)의 정의와 진단

골반장기탈출증(POP)의 정의와 진단

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"밑이 빠지는 병"

 

추가적인 방법을 통한 진단에 대해 말씀드리겠습니다.

먼저 탈출증이 있을 때 사진을 남겨볼 수 있으며, 해당 부위에 자를 놓고 같이 사진을 찍어야 합니다. 객관적인 기록을 남겨서 시간에 따른 환자의 serial change를 확인해볼 수 있고, 수술 전후 달라지는 것을 기록에 남길 수 있습니다.

다음은 영상학적 방법 있으며, 그중에 MRI가 진단에 도움을 줄 수 있습니다. Dynamic MRI를 통해 defect가 있는 부위를 확인할 수 있으며, 골반 진찰한다는 직장탈출증을 발견하는데 좋은 검사법이고, 특히 apical과 posterior compartment에 결함이 있어서 직장탈출증이 의심되지만 골반진찰으로는 확실하지 않은 경우에 dynamic MRI를 찍어보는 게 도움이 될 수 있습니다. 하지만 지금까지는 골반장기 탈출 진단을 위해 dynamic MRI를 찍는 것에 대한 권고사항은 없습니다. 중요한 또 다른 이유는 환자가 호소하는 증상이 근종 때문이 아니라는 것을 감별진단하기 위해서 입니다.

초음파도 시행해 볼 수 있는 검사며, 'levator ani defect'를 확인할 때 유용하고, 질 안으로 방광, 직장 등이 prolapse 되어 있는지 초음파로 확인해볼 수 있습니다.

요로 관계 검사도 진단 과정에 중요한 부분이며, POP 환자들에서 요실금이 흔히 동반되기 때문입니다. 평가를 위해 'prolapse reduction testing'을 해볼 수 있고, 이것은 치료 후에 'occult SUI'가 생길지 확인할 수 있는 방법입니다. Prolapse reduction을 유발한 후 기침이나 Valsalva maneuver를 했을 때 소변이 새는지 확인하게 됩니다. 하지만 'prolapse reduction testing'으로 post op SUI를 예측하기에는 정확도가 떨어지기 때문에, 이 검사에서 negative 결과를 확인한 사람 중의 40%는 실제로 수술 이후에 post op SUI가 생긴다고 합니다.

Urinary tract evaluation 위해 urodynamic study(UDS)도 시행해볼 수 있으나, 지금까지는 POP 여성에서의 routine use에 대한 consensus가 없습니다. Uncomplicated SUI 여성에서는 UDS를 시행하는 것이 수술적 치료를 결정하는 것에 크게 도움이 되진 않았다고 합니다. 따라서, UDS는 routine 하게 사용하진 않으나 다음의 경우에서는 고려해볼 수 있습니다: 환자가 호소하는 증상과 신체 진찰 소견이 다를 경우, 그리고 complicated SUI를 호소하는 경우입니다. Complicated SUI는 이전에 이미 anti-incontinence 수술을 받은 적 있는 경우, 혹은 neurogenic lower urinary tract dysfunction이 있는 경우, 혹은 urinary incontinence의 non stress etiology가 의심되는 경우입니다.

마지막으로, urinary retention이 있는지 평가해볼 수 있습니다. 배뇨 후 잔뇨 (Post void residual urine volume)을 측정하게 되고, 정상과 비정상 PVR urine volume에 대한 명확한 consensus는 없지만, PVR가 100cc를 넘는다면 voiding dysfunction이나 detrusor weakness를 의심해볼 수 있습니다. 수술 전에 소변이 정체되는 현상이 있던 여성들에서 prolapse repair 수술 이후에 대부분은 PVR의 호전을 경험했습니다.

 

다음은 비수술적 치료에 대해 말씀드리겠습니다.

우선 생활 습관 개선이 중요합니다. BMI가 30 이상인 여성들에게는 체중감량이 POP 증상에 도움이 될 수 있습니다. 체중감소가 POP 증상에 효과가 있다는 근거는 부족하나, 과도한 체중이 골반저근과 장기에 압력을 가함으로써 관련 증상을 악화시키는 것으로 생각되기 때문에, 체중감량이 골반장기 탈출 초기 단계에서는 이점이 클 것으로 생각됩니다. 또한, 복압이 증가하는 상황을 피하기 위해서 무거운 물건 드는 것을 피해야 하고, 변비를 예방하고 치료하는 것이 좋습니다. 카페인 섭취를 줄이는 것도 요실금이나 과민성 방광에 도움이 된다고 하여 권고되고 있습니다.

 

다음은, 골반저근 운동(pelvic floor muscle exercise)가 있습니다. POP-Q stage 1 혹은 stage 2인 여성에서는 최소 16주간 골반저근 운동 프로그램을 시행해야 하고, 프로그램이 효과 있는 경우에는 이후에도 계속 시행하도록 합니다. 골반장기 탈출증이 hymen을 1cm 이상 벗어나지 않는 경우에 골반저근 운동이 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 에스트로젠 치료는 POP으로 인해 생기는 vaginal irritation 증상을 호전시켜주는 것으로 생각되기 때문에, 특히 폐경된 여성에서 vaginal atrophy가 있다면 local estrogen therapy를 사용하여 vaginal erosion을 예방해 줄 수 있습니다. 하지만 국소 혹은 전신 에스트로젠으로 POP 자체를 치료하거나 예방하는 것에 대한 증거는 부족합니다.

 

다음으로는 페서리에 대해 알아보겠습니다.