림프부종의 치료와 신경병성 통증

 

림프부종의 치료

 

우선으로 conservative therapy를 시도해볼 수 있습니다. Complex decongestive therapy로서 compression multilayer bandaging, 스타킹 등이 있으며, manual로 마사지해 주거나 운동을 통해 풀어주는 방법이 있습니다. 가장 많이 쓰이는 방법은 병동에서 환자들이 쓰고 있는 경우도 많이  intermittent pneumatic compression 방법이 있습니다. 

이외에도 수술적 방법이 있는데 lymphovenous shunt는 efferent lymphatic과 vein을 연결하는 방법으로 early stage에서 효과적입니다. Lymphatic-lymphatic bypass 방법은 lymph edema가 없는 limp에서 donor lymphatic vessel을 harvest 하여 연결해주는 방법으로 정상적인 lymphatic flow를 복원시켜주는 수술법입니다. Early stage에서는 85% 이상의 환자가 더 이상의 보존적 치료를 하지 않아도 되며, late stage에서도 30%에서 physical therapy를 줄일 수 있습니다. 

림프의 정체가 지속되면 tissue overgrowth가 되면서 그 부분에 subcutaneous fatty tissue가 쌓이게 되므로 volume을 줄여줌으로써 증상을 경감시킬 수 있는 liposuction 방법이 있습니다. 이는 lymphatic flow를 회복시키지는 못하고, 수술 후에도 압박 도구를 계속 써야 하지만 수술 12개월 후에 86-105%의 volume reduction 효과를 보여 만성적으로 lymph edema가 있으면서 fat hypertrophy가 있을 때 효과적입니다. 또한, refractory lymph edema일 때 subcutaneous needle drainage를 시행해볼 수 있는데 이 또한 volume reduction의 효과로 QOL을 높일 수 있습니다. 

 

신경병성 통증

Neuropathy의 원인으로는 metastasis, metabolic disorder, infection, stroke와 같은 vascular insult, 항암/방사선치료에 의한 neurotoxicity 등이 있으며, 51%의 높은 유병률을 보입니다. Para neoplastic syndrome으로 인한 para neoplastic subacute sensory neuropathy는 난소암 stage 1에서 높게는 33.3%, advanced cancer에서 71.1%까지 유발될 수 있으며 주로 비대칭적인 numbness, 상하지 통증, 고유수용성 감각 이상 등으로 나타납니다. 

Sensorimotor neuropathy는 주로 motor 이상으로 나타나고 부인암에서 유병률은 낮은 것으로 알려져 있습니다. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy는 흔하게 볼 수 있는데 multiple regimen을 사용한 환자의 약 38%에서 발생하며, vibration sense, taste loss, weakness, tremor 등 sensory와 motor 이상이 같이 나타납니다. Platinum-based agent를 쓴 경우 painful sensory neuropathy로 주로 나타나며, paclitaxel의 경우 combined sensorimotor neuropathy로 나타납니다. 

Management로는 우선 예방법으로는 standard recommendation은 없습니다. 하루에 10분씩 두 번 걷는 운동이 도움이 되고, amifostne, anti convulsant 등이 쓰일 수는 있는데 효과가 명확하게 밝혀지지는 않았습니다. Antidepressant가 oxalipatin에서 neurotoxicity 을 줄여준다는 보고가 있으나 이 역시 standard는 아닙니다. 치료법으로는 유일하게 효과가 증명된 약물은 duloxetine (Cymblata)입니다. 첫 일주일 동안 30mg으로 시작해서 이후에는 60mg도 증량하게 되는데 통증, numbness, tingling 증상을 호전시킨다고 알려져 있습니다. 신경병성 통증에 대해서는 opioid에 TCA, gabapentin을 추가로 써볼 수 있습니다. 

 

결론

결론적으로 palliative care는 말기 환자의 고통을 예방 및 경감시켜주어야 하고, 진행성/말기 암 진단 8주 이내에 consultation이 이뤄져야 합니다. Cancer pain은 통증의 정도에 따라 적절한 약물을 사용할 수 있어야 하는데 mild pain에서는 non-opioid, severe pain에서는 opioid를 쓰게 되고, 추가로 adjuvant medication을 쓰는 방법이 있습니다. Malignant bowel obstruction은 보존적 치료, 약물치료, 수술적 치료가 있는데 아직 optimal management가 정해져 있지 않으며 특히 수술적 치료에 대해서는 논란이 있습니다. Lymphedema의 경우 보존적 치료를 우선 시행하게 되고, 증상에 따라 수술적 치료도 고려할 수 있습니다. Neuropathy에서는 duloxetine이 유일하게 입증된 치료약물이며 그 외에도 TCA, gabapentin을 써볼 수 있습니다. 

 

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