완화요법과 암성통증

완화요법

먼저 완화요법에 대하여 말씀드리겠습니다. 
Palliative care란 질병 자체가 해결되지 않고 기대여명이 짧은 환자군에서 환자가 호소하는 증상을 경감시키고, 심리적, 사회적 치료 및 가치관, 문화 등을 고려하여 환자에게 필요한 최적의 치료를 제공하는 것을 말합니다. 
Palliative care의 목표는 환자가 겪을 어려움을 먼저 예상하여 예방하고 줄여줄 수 있도록 하는 것이고, 환자와 보호자에게 삶의 질을 유지할 수 있도록 도와주는 것입니다. 

Palliative care team은 multidisciplinary team으로 의사, 간호사뿐만 아니라 사회복지사, 물리치료사, 상담사, 재활의학과 등도 포함되며 이들의 긴밀한 협력을 해야 합니다. 

Palliative care의 필요성에도 불구하고 몇 가지 장벽이 존재하는데 크게 physician factor, patient factor, institutional factor로 나눠볼 수 있습니다. 먼저 physician factor로는 환자의 기대여명을 긍정적으로 생각하는 경향, 환자가 기분 나쁘게 받아들일 수 있다는 우려, 더 이상의 치료가 무의미하다는 것을 인정하지는 않는다는 요인이 있습니다. Patient factor 역시 기대여명을 긍정적으로 생각하는 경향, palliative care에 대한 이해 부족 및 반대로 의사가 기분 나쁘게 받아들일 수 있다는 우려가 있습니다. Institutional factor로는 한정된 자원, palliative care에 대한 physician training이 부족하다는 점, refer가 늦게 된다는 점 등이 있습니다. 

이러한 요인들에 의해 palliative care의 timing이 늦어지는데 임종 30일 이내에 consultation이 이뤄지는 경우는 암환자들의 18%에 불가하다는 보고가 있습니다. ASCO에 따르면 진행성 혹은 전이암이 진단된 후 8주 이내에는 consultation이 이뤄져야 한다고 권고하고 있습니다. 

NCCN guideline에 따른 palliative care의 indication을 살펴보시겠습니다. 먼저 증상이 조절되지 않는 경우, 암 자체나 암 치료에 따른 고통이 심한 경우, 신체적/정신적/심리·사회적 컨디션이 심각하게 저하된 경우, 암의 진행에 따른 환자와 보호자의 우려, 환자/보호자의 요구, 예후가 악화하는 경우입니다. 예후가 안 좋아지는 지표로는 암의 진행, performance scale이 ECOG 3점 이상, KPS가 50점 이하 즉, self-care에 제한이 있고 일상생활의 50% 이상을 앉아서 혹은 누워서 보내는 경우에 해당합니다. 그럴 뿐만 아니라 지속적인 hypercalcemia, brain/CSF 전이, 섬망, 척수압박, 악성 장폐색, SVC syndrome 등이 있으며, cachexia, malignant effusion, stent나 venting gastrostomy가 필요한 경우 등이 포함됩니다. 

SGO에서는 palliative care에 대한 11가지 원칙을 제시하고 있습니다. 
먼저, 문화적 차이를 이해하고 공감, 존중을 표현하며, 환자와 가족들과 open communication을 할 수 있도록 해야 합니다. 통증과 증상을 완화해 삶의 질을 높여줄 수 있어야 하며, 앞서 말씀드린 multidisciplinary team으로 접근해야 합니다. 또한, 환자가 앞으로의 치료의 필요성 등을 정확히 이해할 수 있도록 설명할 책임이 있으며, hospital care의 안내, 정서적으로 지지 등을 제시하고 있습니다. 

NCCN, ASCO, SGO, WHO에서 제시하는 palliative care의 priority를 살펴보시면 palliative care로 갈수록 항암치료, 방사선치료, 호르몬치료, targeted therapy, 수술 등의 disease management는 점차 줄이고, 수혈, 항구토제, 항생제 치료를 하면서 palliative care를 중점적으로 하게 되고, 점차 재활과 hospice care로 가는 것을 보여줍니다.  

 

암성통증

Cancer pain은 anticancer 치료 환자의 55%에서 나타나는데, 특히 진행성, 전이암, terminal disease 환자의 경우 66.4%에서 보고 되고 있으며 다수의 환자가 NRS 5점 이상의 통증을 호소합니다. 
통증을 평가하는 방법에는 임상에서 잘 쓰이는 numerical rating scale, visual analogue scale, verbal rating scale이 있고, 소통의 제한의 있는 경우 pictorial scale을 사용하여 환자의 표정을 통해 평가하는 방법도 있습니다. 
진통제는 가능한 oral route를 선택하며, 먹을 수 없는 경우 IV나 SC로 투약하게 됩니다. 효과가 일어나는 시간은 IV는 약 15분, SC는 30분, PO는 60분 정도입니다. NCCN guideline에 따르면 pain의 정도에 따라 management의 차이가 있는데 먼저 NRS 1~3점 정도의 mild pain일 경우 acetaminophen, NSAID와 같은 non-opioid 제제와 필요에 따라 adjuvant medication을 쓸 수 있습니다.

 

다음으로는 암에 의해 발생할 수 있는 합병증에 대해 알아보겠습니다.