유산

유산이란?

 

 

유산은 통상적으로 태아가 살아있을 수 있는 능력가 생기기 전 임신이 종결되는 모든 경우를 지칭하는데 이에 대한 명확한 기준이 없어 여러 가지 용어들이 혼합되어 사용되고 있습니다. 

일반인은 낙태를 abortion, 자연적 유산을 miscarriage라고 표현하기도 합니다.
의학적으로 abortion은 20주 이전 혹은 500g 미만 태아의 pregnancy loss로 정의됩니다. 
Miscarriage는 초음파 혹은 병리로 확인된 자궁 내 태아사망으로 정의하고 있으며 
ACOG에서는 early pregnancy loss라는 용어로 재태연령 12주 6일 이전 자궁내임신으로 G-sac이 비어있거나 embryo나 fetus의 심장박동이 없는 경우로 정의하고 있습니다. 

 

 

유산의 분류

유산은 경우에 따라 다시 분류되는데 threated abortion이란 cervical dilatation이 없는 OS가 닫힌 상태에서 vaginal bleeding이나 discharge가 있는 경우를 말합니다. Incomplete 유산은 abortion이 시작되었으나 cervical OS가 열린 상태로 수태물의 일부가 자궁 내 남아있는 경우를 말하며, 
Complete abortion에서는 수태물이 모두 나온 상태로 cervical OS는 닫혀있습니다. 
Missed abortion은 수태물이 자궁 내에 있는 경우를 말하며, inevitable abortion은 abortion이 진행되어 만출이 불가피한 상태를 의미합니다. 마지막으로 septic abortion은 종류에 상관없이 감염이 있는 경우를 말합니다.

 

 

유산의 진단

유산의 진단에 있어서는, 우선 흔한 증상으로 vaginal bleeding과 uterine cramping이 있으며, 
초음파 소견과 b-hCG level을 토대로 진단할 수 있습니다. 
Pregnancy failure의 기준이 되는 초음파 소견은 Table 1에 나와 있듯이 
CRL이 7mm 이상이나 heartbeat이 없는 경우, mean sac diameter가 25mm 이상이나 embryo가 없는 경우, yolk sac이 없는 g-sac을 확인한 후 2주 후에도 embryo가 없는 경우, 및 yolk sac과 g-sac을 확인하였으나 11일 이후에도 heartbeat이 있는 embryo가 없는 경우 진단할 수 있습니다. 
Serum B-hCG도 진단에 있어 중요한 역할을 합니다. 
정상적인 자궁내임신에서는 48시간 이내에 최소 53~66%의 상승을 보이는데, 이에 미치지 않을 경우 유산이나 자궁외임신을 의심할 수 있습니다. 
Table 2에는 complete spontaneous abortion이 일어난 후 b-hCG 수치의 감소세를 보여주는데, 이때 minimum % 보다 적게 감소한다면 trophoblast가 남아있음을 의심해볼 수 있습니다. 

 

 

임신 1분기의 자연유산

임신 제1분기의 자연 유산 (First-trimester spontaneous abortion)에 대해 살펴보겠습니다.
제1 삼분기의 유산은 전체 임신의 약 10%에서 일어나며, 전체 유산의 80%가 이 시기에 일어납니다. 
위험 요소로는 대표적으로 fetal factor, maternal factor, paternal factor가 있습니다. 
가장 흔한 원인은 태아 염색체 이상으로 유산의 약 50%를 차지합니다. 염색체 이상이 있는 경우, 약 75%가재태연령 8주 이내에 유산이 일어나고, 이 중에서도 trisomy가 50~60%, monosomy X가 20~25%, triploidy가 16%, structural rearrangement가 3%를 차지합니다. 

Maternal factor로는 산모의 나이가 중요한 인자인데 20~30세의 경우 9-17%이지만, 35세는 20%, 40세는 40%로 나이가 많을수록 점점 위험성이 증가합니다. 그 외 위험인자로 작용하는 산모의 medical disorder는 대표적으로 anti phospholipid syndrome, congenital uterine abnormality, inherited thrombophilia, thyroid dysfunction, infection 등이 있습니다. 

Paternal factor 역시 나이가 많을수록, toxic exposure가 있는 경우 위험성이 증가하는 것으로 보고된 바 있습니다. 
반복되는 유산 (Recurrent pregnancy loss)란 고전적으로는 재태연령 20주 이하 혹은 fetal weight 500g 미만으로 3번 이상 연속 유산이 된 경우를 의미했었는데, 2013년 미국 생식의학회에 따라 초음파 혹은 병리로 확인된 유산이 두 번 이상 있는 경우로 정의하고 있습니다. 

Primary RPL은 생존하는 출산한 적 없는 multiple pregnancy loss이며, secondary RPL은 생존아 출산력이 있는 경우입니다. RPL은 약 1~3%의 유병률을 보이며, 대표적인 원인으로는 APS가 15~20%, structural uterine abnormality가 10~15%, parental 염색체 이상이 2~4%를 차지합니다.