유산의 치료

 

유산의 치료

 

다음은 치료를 살펴보겠습니다. 
치료에는 3가지 방법이 있는데 기다려보는 방법 (expectant management), 약물을 복용하는 방법(medical treatment), 수술하는 방법 (surgical evacuation)이 있습니다. 재태연령 8주 이전에 expectant management를 하는 경우 성공률이 80%까지 보고된 바 있습니다. 

재태연령 13주 이전을 대상으로 expectant management와 vaginal misoprostol을 비교한 RCT 연구에 따르면 경과 관찰을 한 group에서 44.2%, medication group에서 88.5%의 overall 성공률을 보였습니다. 
그러나 incomplete miscarriage에서는 두 군 간의 차이가 없었고, 이틀째에 completion이 되는 확률은 medical treatment 군에서 높게 나타났으며, 두 그룹 간의 부작용 차이는 없었습니다. 
 
또한, 3가지 치료법을 비교한 meta-analysis에 따르면 expectant management를 한 경우 약 39%에서 성공률을 보였고, 부작용의 차이는 없었으나 medical management를 한 경우 complete evacuation 비율이 약 3배 높았습니다. 
Surgical evacuation과 비교하였을 때는 expectant management의 경우 78%의 성공률을 보였으며, surgical management를 한 경우 complete evacuation이 될 확률이 더 높은 경향이 있었으나 P value 0.09로 borderline significance를 보였습니다. Incomplete miscarriage에서는 차이가 없었으며, PID, 수혈, emergency curettage 등의 차이는 없었습니다. 
 

 

유산 약물

다음은 약물을 이용하는 방법입니다. 
특히 재태연령 63일 이전에 효과적이며, 이후에도 가능하지만 그만큼 성공률은 낮아집니다. 
경과 관찰에 비해서 medical treatment를 하는 경우 만출되는 시간이 단축되고, surgical intervention 없이 completion이 될 확률이 더 높았습니다. 성공률은 incomplete 혹은 inevitable pregnancy loss에서 93%, embryonic 혹은 fetal death에서 88%, anembryonic인 경우 81%로 보고된 바 있습니다. 
Medical treatment의 이점은 침습적인 시술과 마취가 불필요하다는 점과 높은 성공률을 보인다는 점이었고, 반면 피가 많이 날 수 있고, completion이 되었는지 확인하기 위해 추후 f/u이 필요하다는 단점이 있습니다. 

대표적으로 쓰이는 약물로는 크게 3가지가 있습니다. 
먼저 misoprostol은 prostaglandin E1 analogue로 자궁내막을 직접적으로 stimulation 시키는 작용을 합니다. 
Mifepristone은 progesterone receptor antagonist로서 progesterone Rc에 binding 하여 자궁의 수축을 증가시켜줍니다.   
Methotrexate는 trophoblast에 직접적으로 작용하여 implantation process를 막는 기전인데, 미국에서는 mifepristone의 효율성이 입증되면서 상대적으로 많이 쓰이지는 않습니다.

각각의 regimen을 좀 더 자세히 살펴보겠습니다. 
Misoprostol을 사용한 regimen에서는 용량이 클수록, oral보다는 vaginal 혹은 sublingual로 사용하였을 경우 더 효과적이었습니다. 
이 regimen을 사용하는 경우 권장 용법은 trans vaginal 800ug을 넣고, 필요시 추가로 넣을 수 있는데 이때 간격은 3시간 이상, 7일 이내로 사용합니다. 
Mifepristone-Misoprostol regimen의 경우 FDA 승인된 용법으로 mifepristone 600mg 경구투약 후 약 48시간 후 misoprostol 400ug을 넣는 방법이 있고, evidence-based regimen의 경우 mifepristone 200mg을 경구투약 후 24시간 후 misoprostol 800ug을 넣는 방법입니다. Evidence-based 용법이 FDA 승인 용법에 비해 효율적이고 부작용도 더 적은 것으로 나타났으며, surgical evacuation이 필요한 경우도 5% 미만인 것으로 보고되었습니다. 
또한 misoprostol 단독으로 사용한 경우보다 mifepristone-misoprostol 병합하였을 때 complete expulsion 되는 확률이 83.8%로 67.1%보다 높았으며, uterine aspiration이 필요한 경우는 8.8%로 23.5%에 비해 현저히 낮았고, 출혈과 통증 등의 부작용은 비슷하였습니다. 

우리나라에서는 mifepristone이 아직 없기 때문에 이를 고려하여 참고하시면 되겠습니다. Table 4에서는 앞서 설명해 드린 regimen 별로 성공률과 재태연령을 정리한 table로서 약간의 차이는 있지만 모두 비교적 높은 성공률을 보이는 것을 알 수 있습니다.  

Medical treatment 시 유의할 점은, mifepristone의 경우 nausea, vomiting, 설사, 두통 등의 증상이 나타날 수 있으며, misoprostol의 경우 질 출혈, cramping 등이 나타날 수 있습니다.  
또한, IUD가 있는 경우, 심한 빈혈, 자궁외임신, 응고 장애 등이 있는 경우에서는 금기입니다. 

 

2022.11.21 - [산부인과] - 유산

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