유산의 수술적 치료 현실적으로 알아보기

 

유산의 수술적 방법

 

마지막 방법으로 수술적 방법(surgical evacuation)을 살펴보겠습니다. 
Medical treatment에 비해 더 효과적인 것으로 알려져 있고, meta-analysis에 따르면 medical treatment보다 1.5배의 높은 성공률을 보이지만 PID, 수혈 등의 차이는 보이지 않았습니다. 
Surgical treatment의 indication은 hemorrhage가 있거나 V/S unstable한 경우, infection이 있는 경우이며 그 외에도 심한 빈혈, 응고 장애, 심혈관질환 등이 있는 경우에 선호됩니다. 
Surgical evacuation의 이점으로는 원하는 경우 sedation이 가능하고, 완료 시점을 예측할 수 있으며, bleeding이 상대적으로 적으면서 대부분의 경우 f/u이 필요 없다는 점입니다. 
반대로 단점으로는 침습적이고, uterine rupture, laceration, 수술 후 감염, synechiae 등이 생길 수 있다는 점입니다. 

Evacuation의 방법으로는 suction curettage가 sharp curettage에 비해 출혈 및 통증이 덜하고, 시술 시간이 짧다는 이점이 있어 suction curettage를 주로 시행합니다. Sharp curettage를 suction curettage에 추가하는 것은 이점이 없었습니다. 
Suction curettage 방법에도 electric vacuum과 manual vacuum 두 가지 방법이 있는데, 두 방법 모두 효과적이며 안전하고, uterine aspiration 및 complication에는 차이가 없었습니다.
Surgical evacuation 후 complication으로는 uterine perforation, cervical/vaginal laceration, hemorrhage 등이 있을 수 있으나 확률은 1% 미만으로 낮았습니다.

Surgical evacuation을 하기 전 cervical ripening을 할 수 있는데 이는 manual cervical dilation을 줄이면서 시술을 좀 더 편하게, 단축해서 할 수 있고 통증도 줄여주는 이점이 있습니다. 
Laminaria, dilapan-S와 같은 hygroscopic dilator, misoprostol, mifepristone이 있으며, hygroscopic dilator와 miso를 비교하였을 때 비슷하거나 hygroscopic dilator가 조금 더 효과적이었습니다. 

 

 

유산의 예방?

예방에 있어서는 현재까지 early pregnancy loss를 예방할 수 있는 효과적인 방법은 입증되지 않았습니다. 
Bed-rest를 할 수 있지만 evidence는 없으며, prophylactic progesterone 역시 효과는 없었습니다. 
단, APS에서는 prophylactic heparin과 low-dose aspirin이 pregnancy loss를 줄일 수 있다고 알려져 있습니다. 

 

 

임신 2분기의 유산

다음은 임신 2분기의 유산 (Second-trimester abortion)입니다. 
제 2삼분기에서 유산이 일어나는 경우는 1.5-3% 정도이며, 16주 이후에서는 약 1% 정도입니다. 원인으로는 fetal anomaly, uterine defect, 태반 이상, maternal disorder 등이 있으며 특히 이 시기에는 screening을 통해 anomaly가 확인되어 낙태하는 경우들이 추가로 발생합니다.

치료로는 surgical evacuation, medical treatment가 있습니다. 
대부분의 경우에 D&E를 시행하는데 이 주수에는 fetal size, bony structure를 고려하여 suction curettage가 아닌 D&E를 시행합니다. 이는 medical treatment에 비해 빠르고, 부작용이 적으며, 특히 태반 이상이 의심될 경우 선호됩니다. 역시 수술 전 cervical ripening을 하여 cervical trauma, uterine perforation, tissue retention을 줄이는 효과를 줄 수 있는데 대표적으로 laminaria와 miso가 있습니다. 
필요시 D&E를 시행하기 전 KCl이나 digoxin을 주입하여 fetal demise를 유도할 수 있습니다. 
D&E 시에는 amniotic fluid aspiration을 하고, forcep을 이용하여 fetus를 제거하며, 마지막으로 suction을 이용하여 남아있는 태반과 조직을 제거합니다. 

Medical treatment는 D&E에 비하여 비용효과가 떨어지고, incompletion과 같은 부작용의 위험이 높으며, delivery time도 길게 나타났습니다. 
하지만, medical treatment를 하는 경우도 많이 있는데 Mifepristone-misoprostol을 병합하여 사용하는 regimen에서 24시간-성공률은 91%까지 보고된 바 있으며, miso만 사용했을 때 비해 termination duration이 약 두 시간 짧았으며, 15시간 내 complete evacuation 되는 확률도 79.8%로 36.9%에 비해 확연히 높았습니다. Side effect는 비슷하게 보고되었습니다. 
Table 5에 제2삼분기에 쓸 수 있는 regimen 들이 정리되어 있는데 dinoprostone은 miso와 비슷하게 효과적이나 비용이 많이 들고 냉동 보관해야 한다는 단점이 있습니다. 그 외 high-dose IV oxytocin도 가능한데 성공률은 80~90%로 miso에 비해 낮고 delivery time도 길게 나타났습니다. 
Osmotic dilator를 prostaglandin analogue에 추가하는 방법은 효과적이지 않은 것으로 나타났으며, 그 외의 management 방법으로 드물게 hysterectomy 혹은 hysterotomy가 있습니다. 

 

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